Snowball Sitski Racer

Mål
 

Bestilling av PRASCHBERGER ”SNOWBALL” for barn
Etternavn:
Fornavn:
Postadresse:
Postnummer: Poststed:
Telefon: E-post:
Kroppslengde: cm
Vekt: kg
Lengde hofte – kne:
(måles på baksiden)
 cm
Lengde kne – fot:
 cm

Beskrivelse av
funksjonshemning/skadenivå:
Setebredde: (med klær)
 cm
Farge sete:
Rød Sort
Farge overtrekk:
Rød Sort Blå
Rosa Lilla Gul
Farge ramme:
Sort Sølvspraglete annet
Ledsagerbøyle:
Ja Nei
Lengde på ski: cm
Grep- og støttefunksjon
i overekstremiteter:
Ja Nei

Målskjema for Snowball