Biski skjema

Bestilling av BI-SKI
Etternavn:
Fornavn:
Postadresse:
Postnummer: Poststed:
Telefon: E-post:
Kroppslengde: cm
Vekt: kg
Lengde hofte – kne:
(måles på baksiden)
 cm
Alder: år
Lengde kne – fot:
 cm

Beskrivelse av
funksjonshemning/skadenivå:
Setebredde: (med klær)
 cm
Farge ramme:
Sort sølv
Ledsagerpakke:
Ja Nei
Ønske om bøyleforlenger
Ønske om krykkestaver
Ja Nei
Ønkes om støtteski:
Ja Nei
Ønkes om håndtak:
Ja Nei

Teknikk Progresjon Bilder Målskjema for Bi-ski